间质性肺疾病的诊断与治疗

2015-06-29 10:55 来源：丁香园 作者：sd3212

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间质性肺疾病是一组主要累及肺间质的复杂性肺部疾病。其中包括了特发性肺纤维化、过敏性肺炎、结节病、以及结缔组织病相关间质性肺疾病等。

近年来，随着相关研究课题和大型随机对照试验的不断涌现，一些有望改变间质性肺疾病治疗现状的新疗法已开始显现。目前认为，对于某些间质性肺疾病患者而言，其治疗的最好目标，可能仅仅是控制症状；但对另一些患者而言，则有可能实现其病情的稳定、甚至达到缓解。

为了对一些可提示为某种具体间质性肺疾病的特征性病史和体征加以总结，并为相关的非专科医生，提供一些间质性肺疾病诊断和管理方面的经验与建议，来自英国 Portsmouth 市 Alexandra 皇后医院的胸部放射科顾问医师 Wallis 等，在近期的 BMJ 杂志上发表文章，综述了间质性肺疾病在诊断和管理方面的相关问题及研究进展。

间质性肺疾病的发病率

特发性肺纤维化是最常见的间质性肺疾病。据估计，其在英国、欧盟、和美国发病率，分别为每 10 万人口 7.44 例、23.4 例和 63 例。特发性肺纤维化、过敏性肺炎、结节病、结缔组织病相关间质性肺疾病，是人们在临床实践中最常遇到的间质性肺疾病。而其他的间质性肺疾病则较为罕见。

间质性肺疾病的分类

间质性肺疾病是一组具有不同预后和临床表现的异质性疾病。其中，许多疾病具有很高的致残率和死亡率。比如，特发性肺纤维化患者的中位生存期不足 3 年；急性间质性肺炎还可能使患者很快死亡。但也有一些间质性肺疾病（如结节病），可以不治而愈。

将患者早期转诊给专科医生，对于间质性肺疾病的准确诊断、患者预后、及其适当管理策略的实施等，具有重要意义。

但一项针对特发性肺纤维化患者的队列研究显示，相关患者从呼吸困难出现到转诊至专家中心的中位数时间长达 2.2 年。该研究还发现，转诊延迟与患者较高的死亡风险相关；而且，这种相关性与患者的病情严重程度无关。此外，间质性肺疾病的诊断和分类，也会影响患者进入许多目前正在进行中的药物试验的可能性。

间质性肺疾病的分类相当复杂（表 1），这反映了其潜在病因及组织病理学方面的多样性。虽然大部分的间质性肺疾病都是以不同程度的肺间质炎症或纤维化为特征，但也有一些间质性肺疾病，如脱屑性间质性肺炎、肺泡蛋白沉积症等，主要表现为肺泡内的异常物质充盈。

此外，有些间质性肺疾病（如结节病），在病理学上以炎症表现为主；而另一些间质性肺疾病（如特发性肺纤维化），则以纤维化为主，并伴有肺结构的广泛扭曲和肺容积的减少。

表 1.  间质性肺疾病的简明分类方法 

很多处方药、非处方药、以及非法药物，都存在肺毒性（表 4）。在开始或确定为患者使用新的相关药物时，应该告知患者相关的风险，并注意评估其呼吸道症状的发展状况。药物所致肺毒性的发生机制包括：肺泡受损、并进展为纤维化（胺碘酮、博来霉素等），过敏反应（氨甲喋呤等），或机化性肺炎（呋喃妥因等）。

表 4. 已知可引起肺毒性的药物 

A）和肺静脉（V）波动，三尖瓣或肺动脉瓣返流杂音，外周水肿

关节炎（结缔组织病，结节病）

皮肤体征：结节性红斑（结节病），雷诺现象/指端硬化/毛细血管扩张症（系统性硬皮病）

淋巴结肿大和肝脾肿大（结节病）

神经系统体征（结节病，血管炎，结缔组织病）

眼部体征（结节病，结缔组织病）

此外，通过查体，还可以对患者的病情严重程度（以紫绀程度为特征），做出初步的判断。

辅助检查的选择

1.  初步的辅助检查

对于怀疑为间质性肺疾病的患者，应及时将其转至专家服务中心就诊。但基层医生在转诊前，可以先做一些初步的辅助检查，以便于相关专家对患者的病情及并发症，做出快速的诊断与评估。

常规的血液检查，可以为医生提供支持其炎症或合并因素的证据，如结节病患者的高钙血症等。英国胸科协会指南建议，应将全血细胞计数、尿素和电解质检测、肝功能试验、血钙水平、血沉和 C 反应蛋白检测等，作为相关患者初步的辅助检查。而其他辅助检查的选择，一般应根据患者的临床状况，由间质性肺疾病专科医生来安排。

尿液分析对于怀疑为血管炎的患者很有帮助。间质性肺疾病患者在社区医院进行肺功能检查时，可表现为限制性通气障碍，但其也可能表现为正常或阻塞性通气障碍。这是因为，许多肺气肿患者也可出现纤维化，而这 2 种具有截然不同生理影响疾病的共存，对患者肺功能的影响很难确定。但有研究认为，肺气肿与纤维化并存患者，更容易出现肺动脉高压。所以，在社区医院进行的肺功能检查，对于患者鉴别诊断的意义不大。

2.  影像学检查

(1)  胸部 X 线拍片：胸片诊断间质性肺疾病的敏感性与特异性均很差，但作为一个简便易行的检查手段，其在确定患者潜在疾病的线索方面，仍具有不可忽视的作用。对系列胸片的复习，有助于明确患者是急性还是慢性病程。病变在肺内的分布模式（如上肺或下肺为主），有助于识别某些特定的疾病或其潜在的病因，如石棉胸膜斑等。

此外，胸片还有助于肺水肿或肺部感染的排除、以及恶性肿瘤等并发症的筛查。特发性肺纤维化的典型胸片，多表现为网格状改变和肺容量的降低（图 1）。

(2)  高分辨率 CT：目前，高分辨率 CT 是疑似间质性肺疾病患者的标准辅助检查。在某些情况下（例如有病史支持），该项检查可以为医生提供明确的诊断，而不需进行经支气管镜或手术活检。

特发性肺纤维化患者的高分辨率 CT 检查结果，多表现为「普通型间质性肺炎」的肺纤维化模式，常并伴有蜂窝状改变。而这类蜂窝状改变，主要是因为邻近肺泡受到纤维化破坏后，继发了远端细支气管的囊状扩张所致。

但普通型间质性肺炎并非是特发性肺纤维化的独有表现，其在结缔组织病相关间质性肺疾病、石棉肺、和结节病等其他间质性肺疾病中也可见到。此时，患者的临床特征及其相关的影像学表现，如石棉肺患者的胸膜斑块、硬皮病患者的食管扩张等，或有助于区分其潜在的病因。