重庆市武隆县城乡居民医疗保险自2012年实现了重庆市级统筹，城乡居民大病医疗保险也于2013年得到了全面实施，随着医保政策的全面改革落实，武隆县居民患大病发生的高额医疗费用获得了政策范围内更大限度的报销。但由于各种原因，群众医疗费用负担仍然较重，“因病致贫、因病返贫”的问题和风险依然突出，往往一人大病、全家困境。因病致贫、因病返贫成为武隆“最先脱贫、率先致富”工作中最大的难题。如何加强贫困人口医疗救助体系建设，彻底解决困难群众“因病致贫、因病返贫”值得我们思考。

　　一、因病致贫、因病返贫的主要根源

　　（一）医保理论报销率与实际报销率存在差异。

　　自城乡居民医疗保险（包括其前身合作医疗）启动以来，医保政策一直致力于提高补偿比例，理论补偿比例（政策规定比例）不断上提，药品目录和诊所项目不断扩充，但居民医保政策报销率与实际保险率存在较大的差距。以2014年武隆县居民医保报销支付标准为例：政策范围内规定报销比例为56%，实际报销率仅为43%。

　　医保理论报销率：参保一档在扣除起付线后一、二、三级定点医疗机构报销比例分别为80%、60%、40%；参保二档在扣除起付线后一、二、三级定点医疗机构报销比例为85%、65%、45%。

　　重庆市城乡居民合作医疗保险住院支付标准

　　筹资标准

　　一档

　　二档

　　报  销

　　起付线

　　一级定点医疗机构

　　100元

　　二级定点医疗机构

　　300元

　　三级定点医疗机构

　　800元

　　报  销

　　比  例

　　一级定点医疗机构

　　80%

　　85%

　　二级定点医疗机构

　　60%

　　65%

　　三级定点医疗机构

　　40%

　　45%

　　全年报销封顶线（元）

　　80000元

　　120000元

　　计算办法：报销金额=（符合医保报销范围的医疗费用－起付线）×报销比例。

　　另：特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线；未成年人住院报销比例在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。

　　参保人员在我市三级和二级中医医疗机构住院，起付线标准降低一个档次。在定点医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗，医疗保险范围内的中药饮片、中成药以及医院自制中药制剂的医疗费用，政策报销比例提高10个百分点。

　　实际报销率：2014年全县城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）医疗费用总额2.17亿元，个人自付费用1.23亿元。居民医保实际报销比例为43%，参保居民自付费比例达到了57%。

　　造成理论报销率与实际报销率之间存在差异的主要原因有一下几点：一是参保人参加居民医保中参保档次低，一档、二档在扣除起付线后报销率相差5%；二是县内参保居民在重庆市一级定点医疗机构就医时政策报销比例降低，加上交通、护理、生活等费用更是给困难群众造成经济负担。三是参保人县外或市外就医未备案登记，群众就医时，报销比例降低5%，同时起付线上浮5%；四是医疗机构过度医疗、过度检查、使用医保药品目录外药品，等不符合医保报销政策原因，导致报销比列降低。五是居民医保参保的特殊疾病患者由于不了解政策，未办理特殊疾病证，门诊取药医保不能报销。

　　（二）医疗保险及大病医疗补偿能力有限。

　　武隆县大病医疗保险根据重庆市级统筹政策于2013年初开始实施，资金来源为当年居民医保筹资或历年的结余资金，参保群众不许另外缴纳费用，目前居民医保大病保险是通过医保基金购买商业保险模式进行运行，大病的政策是住院城乡居民在生病住院，医生在线答疑，在居民医保报销后，自付费用超过11841（大病起付线）元的才能进入大病补偿；大病保险报销率：大病起付线至10万、10万至20万、20万以上，分段补偿比例为40%、50%、60%，全年累计待遇最高限额20万元。

　　医保大病保险政策的推出虽然在一定程度上减轻了贫困居民患大病产生的经济负担，但仍然存在问题：一是大病保险准入门槛较高。政策要求进入大病保险的准入条件是在居民医保报销后自付费用超过11841元以后剩余的部分，低于此标准便不能进入大病报销程序。二是大病分段补偿比例仍较低，40%—60%的分段补偿比例对群众尤其是困难群众造成的经济负担仍然较重。三是医疗保险是与经济水平发展相适应的，“保基本”还是一个较长时期的基本方向，从可持续发展出发，医疗保险基金必须保持收支基本平衡，否则就会蹦盘，政策规定，当期居民医保发生缺口时，先由本区县滚存结余基金弥补，区县按60%比列申请调剂金，剩余部分由各区县财政承担，因此不可能无休止提高医保报销比例。

　　（三）非医保定点医疗机构住院及特、慢病门诊不能报销

　　政策规定居民必须在医保定点医疗机构住院后才能享受医保报销相关成册，武隆县外出打工人口较多，在县外或市外费医保定点医疗机构住院时不能享受医保报销政策。我市居民医保特殊疾病通过门诊报销的病种共计25种类，其中重大疾病12种，慢性病13种类。重大疾病包括：1.血友病2.再生障碍性贫血3.恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗4.肾功能衰竭的门诊透析治疗5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）7.艾滋病机会性感染8.唇腭裂9.儿童先天性心脏病10.儿童白血病11.地中海贫血（中、重型） 12.白血病。慢性病包括：1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）2.糖尿病１型、２型3.冠心病4. 精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍5.肝硬化（失代偿期）6.系统性红斑狼疮7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）8.结核病9.风湿性心瓣膜病10.类风湿性关节炎11.慢性肺源性心脏病12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿13.甲亢。

　　居民医保参保群众发生非特殊疾病门诊取药就医如：感冒、摔伤、烫伤等非责任意外伤害，只能用医保个人账户（参保二档才能使用）资金刷卡结算，不能医保报销。

　　二、工作建议