生意宝12月05日讯  

　　乙型病毒性肝炎呈世界性流行。据推算，我国现有HBV感染者约9300万，其中慢性乙型肝炎患者约2000万。虽然近年来乙型肝炎抗病毒治疗取得了一定的进展，但治疗疗程、耐药及停药后复发等一系列问题仍是目前困扰临床的难题。其原因之一是HBV特殊的反转录复制形式以及特殊的复制模板HBV共价闭合环状DNA(HBVcccDNA)的持续存在和难以清除。HBVcccDNA在慢性乙肝发展的各个阶段都具有重要意义，本文就其临床意义的研究进展综述如下：

　　一、HBVcccDNA在HBV复制周期中的作用

　　在HBV复制周期中，cccDNA的形成是最为关键的一步。HBV侵入人体后，先脱去包膜，再脱去衣壳，医生在线答疑，以松弛环状DNA(rcDNA)的形式进入肝细胞核内，在宿主DNA聚合酶的作用下形成cccDNA。cccDNA作为模板，在宿主RNA聚合酶和病毒逆转录酶的作用下，合成子代病毒DNA，最后包装形成完整的病毒。部分子代病毒不出胞，rcDNA再次转化为cccDNA继续病毒的复制。由HBV复制过程可以看到肝细胞核内的cccDNA有双重来源维持其量的稳定：(1)感染入侵的病毒；(2)新合成的rcDNA从胞浆转入胞核内。因此，cccDNA在HBV复制周期中发挥着关键作用，只要肝细胞内存在cccDNA，HBV的复制就不会停止。HBVcccDNA将成为HBV感染复制的重要指标，为慢性乙肝的诊断提供客观依据。

　　二、HBVcccDNA与HBV DNA及其血清学标志物的关系

　　Maynard等研究表明抗病毒治疗后患者血清HBsAg阴转的同时肝组织HBVcccDNA的量显著下降。肝组织中HBVcccDNA水平与血清HBsAg定量呈高度正相关(r＝0.562，P＜0.001)，而与血清HBeAg定量无相关性(r＝0.152，P＞0.05)。Wong等的研究表明，52例慢性乙肝患者中39例血清中检测到HBVcccDNA，其中HBeAg阳性患者的血清HBVcccDNA、肝内HBV DNA及HBVcccDNA水平均高于HBeAg阴性患者HBeAg阳性患者的血清HBVcccDNA与肝组织内HBVcccDNA水平有很好的相关性。随着e系统转化的出现，血清和肝内HBV DNA和HBVcccDNA水平越来越低，同时HBVcccDNA逐渐成为肝内HBV DNA的主要形式。张琳等研究结果表明肝组织HBVcccDNA定量与肝组织总HBV DNA定量呈正相关(r＝0.375，P＜0.05)，与血清HBV DNA无相关性(r＝0.174，P＞0.05)。并认为HBV携带者肝组织内HBVcccDNA呈稳定的中等水平复制；血清HBV DNA载量不能直接代表其肝组织中的HBVcccDNA水平；血清HBsAg定量可作为反映肝组织中HBVcccDNA水平的指标。

　　很多研究也得出这样结论。而吴红章等研究则认为慢性乙型肝炎患者肝组织HBVcccDNA与血清HBV DNA载量呈正相关(P＜0.01)。并认为测定肝组织中HBVcccDNA，对于了解乙肝患者病情和传染性强弱有重要意义。韩佳琪等研究也认为HBVcccDNA水平与血清总HBV DNA水平(R2＝0.48，P＝0.042)呈正相关。Chen等研究则发现，10例乙肝患者肝组织中HBV DNA和HBVcccDNA均呈阳性，只有6例在血清中检测到HBVcccDNA。进一步研究发现，血清HBVcccDNA的检测有可能作为慢性乙肝HBV活化和肝脏损伤的早期信号。肝组织HBVcccDNA与血清HBV DNA载量的相关性有待于进一步的研究。而肝组织中HBVcccDNA水平与血清HBsAg定量的相关性研究已成为目前研究的热点。

　　三、HBVcccDNA在抗HBV治疗中的作用

　　临床中有很多经过长期抗病毒治疗完全应答的患者，停止抗病毒治疗后，又常常发生HBV再激活和病情复发，HBVcccDNA在其中起着重要作用，是停药后复发的主要原因。HBVcccDNA与细胞核内的核蛋白结合形成微染色体，嗜肝病毒的特殊复制形式保护HBVcccDNA不被终止链的多聚酶抑制物直接清除，并且病毒处于低复制状态时成熟的病毒体优先用于补充HBVcccDNA池，以上因素的共同作用使抗病毒药物对HBVcccDNA无直接抑制作用，抗病毒药物只通过长期的病毒抑制和激发的免疫反应逐渐消耗细胞内HBVcccDNA，HBVcccDNA很难被彻底清除。HBVcccDNA能持续存在于肝细胞内，从而导致HBV的持续感染和停用抗病毒药物后HBV的再复制。如最常见抗病毒药物拉米夫定，可以显著抑制血清HBV DNA，但对肝脏中HBVcccDNA的抑制作用是相当弱的，且对HBV的抑制作用是可逆的，一旦停用后HBV常重新复制。而且不能完全清除HBVcccDNA，更不能清除已与细胞基因组整合的病毒。Sung等也认为抗病毒治疗不能清除肝组织内cccDNA，即使部分患者血清HBsAg消失，肝组织内仍可以测得低水平cccDNA。肝组织cccDNA检测表明，cccDNA的存在贯穿于乙型肝炎自然史的始终，所以HBVcccDNA是彻底清除HBV的关键。肝内HBVcccDNA需要列为抗HBV新药评估指标，监测HBVcccDNA也可以辅助评价抗病毒疗效和预后；HBVcccDNA和基因型的检测能更好地反映病毒复制的水平、疾病的严重性，并可显示出其在临床诊断和治疗中的指导性作用；通过肝活检测定HBVcccDNA的水平，将为抗病毒治疗终点的选择提供客观依据。

　　四、肝外复制及病情判断的关键指标

　　Lie Injo等首次在病人外周血单个核细胞(PMBC)中检测出HBV DNA，曹宸等的研究表明，HBV肝外的一个重要靶细胞就是PMBC，PMBC在乙肝免疫功能及病毒持续复制发挥特定的作用，在患者PMBC中可以检测出HBVcccDNA。郑守虎等的研究也表明HBV感染者PMBC内不仅存在HBV DNA，而且可以在其中复制。许锴等也通过实验验证了HBVcccDNA复制的肝外储存池的存在，并认为血浆HBVcccDNA载量在乙型肝炎患者疾病的不同时期有显著性差异，且PMBC HBVcccDNA储存池确实存在但浓度较低难以检测。WerleLapo stolle等的研究也认为血清HBVcccDNA可能是肝细胞坏死释放，但其与肝内HBVcccDNA及转氨酶水平相关系数低，推测肝细胞不是唯一的来源；PMBC可能是血清HBVcccDNA的另一来源。PMBC中HBVcccDNA的检测可以在乙型肝炎患者抗病毒治疗的疗效判断中发挥重要作用，抗病毒药物能否杀灭PMBC中的HBVcccDNA也是观察乙肝复发的重要指标。Blum等的研究进一步表明在感染的肝细胞内、胆管上皮细胞、胰腺、皮肤、外周血白细胞均可检测出HBV，并明确提出了肝外HBV感染的概念。Lewin等也发现HBV感染不仅存在于肝细胞，也可以存在于体内其他器官，如肾脏，骨髓，血小板，以及淋巴细胞。也有学者认为，HBV可以感染人类的卵巢，并可能通过卵子传递到子代体内。Yuen等报告血清HBsAg阴转的92例慢性乙肝患者中37%的患者肝内仍存在低水平的HBV DNA，，且以HBVcccDNA为主(71%-100%)。并认为因此而造成HBsAg阴性捐赠者器官移植后发生受体HBV感染、HBsAg阴性患者接受免疫抑制治疗后发生HBV再复制。由于HBVcccDNA是HBV mRNA和前基因组RNA的合成模板，Yuen等认为检测细胞内是否存在HBVcccDNA可以作为判断肝外组织有无HBV DNA复制的指标。