2015ESMO原发性乳腺癌诊疗指南（治疗部分）

2015/09/21 医脉通

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导读

欧洲肿瘤内科学会(ESMO)于2015年9月1日发表了2015ESMO临床实践指南，总结了原发性乳腺癌的诊断、治疗与随访的推荐意见。

欧洲肿瘤内科学会(ESMO)于2015年9月1日发表了2015ESMO临床实践指南，总结了原发性乳腺癌的诊断、治疗与随访的推荐意见。

治疗策略的选择应基于活检结果（包括生物标志物、基因表达的病理学检测）、肿瘤发生范围及定位（原发肿瘤的大小和位置、病灶数量、受累淋巴结数量及范围）以及年龄、体型、整体健康状况和患者的个人选择。

应检测遗传性癌症的可能性，并在必要的时候探讨预防性治疗，以及合适的基因咨询与检测[IV, D]。对于携带BRCA1或BRCA2基因突变的患者或之前接受过淋巴瘤胸部放疗的患者等乳腺癌高风险患者，可给予预防性乳房切除术和再造术以降低发病风险。双侧乳房切除术可将乳腺癌的发生风险和死亡风险降低90%-95% [III, A]

DCIS可采用保乳手术（BCS）治疗，结果应切缘干净，或者采用乳房切除术治疗。

BCS后的全乳放疗（WBRT）降低局部复发风险的效果与乳房切除术后WBRT效果相等。

对于新发乳腺癌高风险的DCIS患者，接受乳房切除术后序贯他莫昔芬可能会降低对侧乳腺癌的发病风险[II, B]。

对于DCIS患者加量瘤床放疗（追加照射）的随机数据不足，但对于局部失效高风险的患者可考虑追加照射。

保乳手术（广泛性局部切除及放疗）大部分浸润性乳腺癌患者可选的局部治疗方式。在某些情况下仍可选用乳房切除术，取决于肿瘤大小（与乳房大小相关），肿瘤的多中心性，之前胸部和乳房放疗的情况以及患者的个人选择。

整形保乳术可以达到更美观的效果，尤其是对于胸部较大、肿瘤与胸部大小比较差或肿瘤位置较难达到美观效果的患者。

应尽快行乳房再造术，最好当时即应用于接受乳房切除术的患者。

硅胶填充物是安全合适的乳房再造术填充物。

现在的标准治疗为前哨淋巴结活检SLNB，而非腋窝淋巴结清扫，除非腋窝淋巴结已证明受累。

前哨淋巴结有孤立肿瘤细胞（<0.2mm）的患者或前哨淋巴结有限受累的患者接受切向野化疗后可能不需要再进行进一步腋窝处治疗[II, B]。

接受术前全身治疗的患者，治疗会使SLNB检出率降低，假阴性率升高。然而，如果全身治疗开始前超声和/或PET/CT检测腋窝处阴性，则可选择全身治疗后的SNLB [V, B]。

强烈推荐BCS后进行放疗[I, A]。加量放疗可进一步降低50%风险，可应用于携带高风险因子的患者作为局部控制手段[I, A]。

经过慎重考虑后对合适的患者也可选择局部乳房放疗作为治疗手段，患者应小于50岁，单中心、单病灶、淋巴结阴性、非小叶乳腺癌、肿瘤大小小于3cm、无广泛性原位导管癌分别或血管浸润，同时切缘阴性[III, C]。

建议对腋窝淋巴结受累和/或T3-T4肿瘤患者进行乳房切除术后放疗，尤其是对于存在进展风险的患者[I, A]。

尽管临床上罕见淋巴结复发（尤其在腋窝及内乳），但对于伴淋巴结受累患者依旧接受淋巴结照射[I, B]。

更短剂量分割方案（如单剂量2.5-2.67Gy，15-16次分割）已被前瞻性研究证明有效，因此普遍推荐[I, A]。

应基于ER/PgR、HER2和Ki67的表达评估或基于基因组的亚型分组决定全身辅助治疗。

所有检测出ER表达且癌细胞≥1%为浸润癌细胞的患者应给予内分泌治疗（ET）[I, A]。他莫昔芬是绝经前患者的标准治疗方案[I, A]，且化疗后接受卵巢抑制可能会改善DFS。尽管长期随访和生存数据仍旧不足，但对于某些绝经前患者，可选择AI联用卵巢抑制。对于绝经后患者，AI（包括非甾体类和甾体类）和他莫昔芬均为有效治疗方案。

对于所有绝经后患者，尤其是非常低危患者，均应考虑扩展的辅助治疗，尽管最适的持续时间和辅助ET治疗的方案均尚不明确[I, C]。

接受他莫昔芬治疗的患者应避免使用CYP2D6强/中等抑制剂。如果CYP2D6强/中等抑制剂不能替换，则应考虑转为AI治疗（绝经前患者联用卵巢抑制）[IV, B]。

接受卵巢抑制和接受AI治疗的患者骨质疏松风险增加，应建议服用适量的钙和维生素D3。并应定期评估患者骨密度[I, A]。

对于绝大多数三阴性、HER2阳性及高风险HER2阴性luminal乳腺癌患者均推荐接受化疗[I, A]。

基于蒽环类的三药6周期方案的应用价值尚存争议。已证明化疗中加入紫杉烷类能提高疗效，提高效果独立于年龄、淋巴结状态、肿瘤大小和分级、甾体类受体表达及是否使用他莫昔芬等因素，但代价是非心源性毒性增强[I, A]。对于特定的患者（即存在心脏并发症风险的患者），基于紫杉的无蒽环类方案，如4周期多西他赛+环磷酰胺可作为4周期基于蒽环类的化疗方案的替代方案[I, A]。

大部分luminal A乳腺癌患者无需化疗，除非表现出高复发风险（广泛性淋巴结受累）[I, A]。

对于HER2阴性luminal乳腺癌患者，好医师网，是否使用化疗应基于以ET方案响应性而推测的复发风险，以及患者的个人选择。一般来讲，化疗不应与ET联用。

HER2阳性Luminal B乳腺癌应接受化疗+ET+曲妥珠单抗治疗[I, A]；无数据证明可省略该方案中的化疗。对于存在化疗禁忌症或拒绝化疗的患者，某些特定患者可只接受靶向药物（ET+曲妥珠单抗）[V, A]。

肿瘤标志物uPA-PAI1作为诊断因子具有I级证据可用来辅助早期乳腺癌治疗决策。

对于在参考了其它检测结果后，仍不确定是否应该使用辅助治疗的情况，有条件的地方可使用基因表达分析，如MammaPrint、Oncotype DX、Prosigna和Endopredict。这些分析可评估患者的复发风险，并在一定程度上可预测化疗的获益[IV, A]。

对于非luminal的HER2阳性患者应给予化疗+曲妥珠单抗治疗方案[I, A]。

三阴性乳腺癌可从辅助治疗中获益，除了低风险“特定组织学亚型”如分泌性幼年性乳腺癌、大汗腺癌及腺样囊性癌[I, A]。

化疗方案通常为基于蒽环类和/或紫杉烷类共4-8个周期的方案。推荐蒽环类和紫杉烷类按一定顺序使用而非同步使用。

应考虑剂量密度方案（合用G-CSF），尤其对高增殖性肿瘤[I, B]。

不应使用干细胞合用高剂量化疗[I, E]。

对于HER2过表达/扩增的患者，与单用化疗相比，曲妥珠单抗联用化疗能降低将近一半的复发风险并改善预后。

已在淋巴结阳性和肿瘤>1cm的N0患者中证实了曲妥珠单抗的疗效。但是由于相关失败风险高，因此即使在肿瘤<1cm的N0患者中，也应考虑失败风险，尤其是ER阴性患者[IV, B]。

由于存在心脏毒性，因此常规情况下曲妥珠单抗不应与蒽环类联用[I, B]。与紫杉烷类联用是安全的，且已证明联用效果好于序贯[I, A]。

RT可在曲妥珠单抗治疗、ET及无蒽环类无紫杉烷类的化疗方案中安全的使用。

对于雌激素水平低的患者（卵巢抑制或绝经后），可探讨使用预防性双磷酸盐。对于伴有治疗相关骨质疏松的患者，双磷酸盐可降低骨骼并发症的风险[I, A]。

对于老年患者，任何合适的时候都应使用全剂量药物[V, A]。对于适宜标准化疗的患者应使用标准多药化疗方案[II, D]。