胰腺癌-21世纪医学的又一堡垒

 胰腺癌以其发现晚、发展快、预后差等特点被誉为21世纪医学的顽固堡垒。85%的患者就诊时癌肿已经浸润周围大血管及重要脏器而无法切除，平均生存时间不足6个月，5年生存时间不到5%。国内外的最新研究显示，胰腺癌术后生存时间的长短取决于切缘是否阴性以及术后能否良好化疗。
　　对于胰腺癌患者，医生根据术中手术切缘切除的情况，分为R0、R1和R2切除。RO为显微镜下无瘤细胞者；R1为肉眼没有肿瘤残留，镜下发现切缘有肿瘤细胞残留者；R2为肉眼可见肿瘤组织残留者。R2切除的患者和未手术、只接受放化疗患者的预后没有显著性的区别。而R0切除再结合术后化疗，5年生存率在20%左右。因此，对于胰腺癌患者，达到手术切缘阴性对于患者的预后有直接的影响。
　　对于胰头的胰腺癌，常规做根治性胰十二指肠切除手术。手术有4个切缘：胆管断端、胰颈断端、胃断端和腹膜后切缘。腹膜后切缘是指肠系膜上动脉右侧近端3～4cm的结缔组织。通常情况下，前3个切缘可以术中送冰冻病理，根据冰冻病理结果再进行切除，直到达到手术切缘阴性为止。但是对于腹膜后切缘，只能凭借术后病理结果来判断。因此，术前对于手术可切除性评估，判断手术切除可能性非常重要。通常术前用胰腺薄扫加增强CT，以及血管三维重建的方法来判断肿瘤与血管的关系。
　　目前采用Loyer分型和LU评分的方法来判断血管与肿瘤的关系。Loyer分型为A、B者为可切除者，C和D为可能切除者，E和F为不可切除者。尤其对于钩突部的胰腺癌，为了达到腹膜后切缘阴性，术中门静脉、肠系膜血管的解剖非常重要。对于术前CT Loyer分型C和D者，通常要术前解剖出肠系膜上动脉，沿着肠系膜上动脉右侧缘切除胰腺钩突，甚至需要联合门静脉或肠系膜上静脉血管切除。其目的就是为了达到腹膜后切缘阴性。
　　另外，术后联合化疗是达到5年生存率的重要保证。前瞻性的研究显示，术后联合化疗与单纯手术的胰腺癌患者，5年生存率具有显著的差别。为了达到长期的无瘤生存时间，通常需要术后的联合化疗。
　　术前CT Loyer 分型：
　　A型：肿瘤与血管或胰腺正常组织之间有脂肪间隔。
　　B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织间隔。
　　C型：低密度肿瘤与血管之间间隔消失，肿瘤呈凸面与血管接触。
　　D型：低密度肿瘤与血管之间间隔消失，肿瘤呈凹面与血管接触，或部分包绕。
　　E型：低密度肿瘤包绕相邻血管，肿瘤与血管之间间隔消失。
　　F型：肿瘤侵犯引起血管梗阻。
　　A～B型为可切除型，E～F型为不可切除型，C～D型为有可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情况而定。

胰腺癌是一种高度恶性的消化道肿瘤，其发病率呈逐年增加的趋势，在美国为9／100000，并已成为第4位致死的恶性肿瘤，占胃肠道癌症死亡的1／5，总的5年生存率仅为3％。胰腺位于腹膜后，由于缺乏早期诊断方法，故难以得到早期治疗，且胰腺癌早期就可广泛转移，手术切除率只有20％，术后常出现局部复发和远处转移，目前5年存活率小于5％，被称为“癌中之王”。 1.五大致病因子 胰腺癌有饮食、化学药物、吸烟、糖尿病和慢性胰腺炎五大致病因子。

①研究表明，高蛋白、高热量、多油炸饮食的人群中胰腺癌的发病和死亡率较高，而多纤维、多蔬菜饮食能一定程度的预防胰腺癌的发生。在动物实验中已经观察到，含脂肪和蛋白质多的食物，可增加胰腺细胞更新和胰腺对致癌物质的敏感性，所以饮食、生活习惯和胰腺癌的发生似有密切的关系。

②动物模型研究表明，化学药物可以经过血运或经过胰液（胰管内注射）致使胰腺癌的发生。在与某些化学物品接触的工人和技术人员中，胰腺癌的发病率较一般人群高。

③吸烟能增加胰腺癌的患病率，尼古丁可以影响胰腺分泌，进而发生胰管上皮的病变。吸入的烟雾中可能含有亚硝基－2胺，可活跃新陈代谢致使胰腺致癌。有资料表明,在吸烟饮酒者中，胰腺癌发病率为非吸烟饮酒者的2～2．5倍，胰腺癌的发病年龄前者比后者提早10～15年。

④是糖尿病患者的胰腺癌死亡率为正常人群的2～4倍，表明胰腺癌的发生可能与碳水化合物耐量不正常有一定关系。

⑤慢性胰腺炎和胰腺癌的关系也较密切，慢性胰腺炎患者较一般人群中胰腺癌的发病率可高出100倍。

2.晚期三大体征 胰腺癌无特征性的症状，首现的症状极易和胃肠、肝胆疾病相混淆。有的病人因为并发有肝胆疾病或糖尿病、溃疡病等，最易延误正确诊断。值得人们多一个心眼的是，胰腺癌在开始阶段无自觉症状，待癌瘤发展增大到一定程度才始现症状。 癌瘤所在部位不同，首现症状亦不相同：“胰头”癌以腹痛、黄疸、上腹饱胀不适为最多见；“胰体尾”癌则以腹痛、上腹饱胀不适、上腹部肿块、腰背痛为最多见；“全胰”癌以腹痛、上腹饱胀不适和黄疸为最多见。当首发症状出现，未能及时作出正确的诊断和治疗时，症状便日渐加重，并常出现明显的食欲不振、腹泻、黑便、呕吐、乏力、消瘦等消化道症状，另外也可出现腹部肿块、重度上腹痛、腰背痛等由胰腺癌增大浸润、压迫周围神经丛的症状。

根据已经确诊的胰腺癌患者，医学专家们对其临床表现作了总体归纳，其典型的体征主要有以下三个方面：

①肝、胆囊肿大：胰腺癌直接压迫肝外胆管，或转移淋巴结的压迫、胆管的粘连、屈曲等原因，造成肝内外胆管和胆囊扩张，以及肝脏的胆汁淤滞性肿大，肿大的程度和病史长短以及胆管受压程度关系密切。

②腹部有肿块：胰腺深藏于后腹壁，体表很难摸到，胰腺癌时如已摸到胰腺肿块，是最有力的诊断证据，但已多属进行期或晚期。

③腹水：腹水一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。此外由于癌瘤或转移淋巴结压迫门静脉或因门静脉、肝静脉发生血栓而引起腹水，营养不良低蛋白血症也可引起腹水。值得注意的是，胰腺癌腹水的特点是放水后易迅速发生腹水，腹水的淀粉酶升高，蛋白质含量也高。

3.六大危险指数

（1）40岁以上。

（2）近期体重下降。

（3）原因不明的上腹部及后背部疼痛。

（4）经上部及下部消化道造影检查，难以解释的消化道症状。

（5）无家族史和肥胖而急骤发生的糖尿病。

（6）难以用胰腺炎来解释的胰酶类的变化。

4.胰腺癌的防治 首先，患者应提高对胰腺癌的认识及了解，结合自我情况初步判断是否为胰腺癌高危人群，警惕胰腺癌早期隐匿的临床症状及体征，及时到医院就诊。患者应先做血清生化学、肿瘤标记物等检查，随后可行胃肠透视或胃十二指肠镜检查，排除常见的胃肠病；再次是行B型超声波或CT检查，对可疑者应做进一步检查。对高度可疑者可考虑行腹腔镜或开腹探查手术，术中采用细针穿刺细胞或冰冻切片检查以获得病理学根据。

诊治特长】 从业以来一直致力于慢性、疑难性疾病的临床、科研攻关工作。对胰腺癌的防护以及治疗有着非凡的造诣