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门诊指定慢性疾病病种及审核认定标准

                      庆劳社发〔2007〕38号

大庆市劳动和社会保障局关于印发《关于进一步完善门诊指定慢性疾病病种及审核认定标准的意见》的通知

各县、区劳动和社会保障局，高新区组织人事劳动局，各参保单位：
为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，切实保障和有效维护门诊指定慢性疾病参保人员的基本医疗权益，促进医疗保险制度的稳健运行和可持续发展，根据《大庆市城镇职工基本医疗保险管理办法》（庆劳社发〔2003〕63号），现就进一步细化完善门诊指定慢性疾病的认定标准提出如下意见，请认真组织实施。

          二〇〇七年六月十四日

      关于进一步完善门诊指定慢性疾病病种及审核认定标准的意见

（一）高血压病 
1.高血压3级，即收缩压持续大于或等于180mmHg或舒张压持续大于或等于110mmHg。
2.高血压2级，即收缩压在160-179mmHg或舒张压在100-109mmHg之间，同时伴有靶器官损害的，如：左室肥厚（心电图、X线或超声心动图等显示）、心肌缺血（心电图显示ST—T段下移）、蛋白尿或血肌酐浓度升高、脑神经功能缺损的症状和体征、眼底动脉硬化斑及视网膜动脉狭窄。
以上两项具备其中一项的可以认定。
（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）
因冠状动脉粥样硬化所致的心绞痛、心律紊乱、心梗、心肌硬化、心功能不全等。主要认定依据是：
1.心电图及超声心动图显示明显心梗或冠状动脉供血不足或缺血改变（ST-T段压低≥0.1mv、心脏ECT阳性等）。
2.冠脉造影或心脏CT显示有狭窄性改变的。
3.有冠状动脉介入治疗或搭桥手术病史的。
结合临床症状，以上三项具备其中一项的可以认定。
（三）脑梗死（含腔隙性脑梗死）
1.有神经系统功能缺损的症状和体征（如瘫痪、感觉障碍、言语障碍、共济失调、视空间障碍等局灶征症或昏迷等全脑症状）；颅内外血管闭塞引起的四肢肌力（4级以下），肌张力改变、言语障碍、视空间障碍。
2.相关辅助检查（如头颅计算机断层扫描、头颅磁共振、血管影像、单光子发射计算机断层扫描、正电子发射数层扫描、加强CT等）提供相应的病变征像。CT及MRI显示梗塞病灶。
以上两项同时具备的可以认定。
（四）脑血管意外恢复期及后遗症期
1.遗留有神经功能缺损症状和体征（如瘫痪、感觉障碍、言语障碍、共济失调、视空间障碍等局灶征症或昏迷等全脑症状）。
2.有一年以内住院病历或相关辅助检查（如头颅计算机断层扫描、头颅磁共振、脑血管影像等）提供脑内出血的征像，符合脑血管病影像学改变。
以上两项同时具备的可以认定。
（五）糖尿病合并症
有糖尿病病史，同时具备以下五项其中一项的可以认定。
1.心电图或超声心动图显示左心室肥大、心肌缺血、心肌劳损。
2.有脑梗塞住院病史。
3.肾功能检查显示尿微量蛋白测定＞34mg或血肌酐高。
4.眼底检查视网膜有糖网改变或糖尿病性白内障。
5.肌电图检查提示周围神经病变。
（六）慢性病毒性活动性肝炎 
1.肝炎病史一年以上。
2.谷丙转氨酶（ALT）经两次测定均＞60U/L（紫外-苹果酸脱氢酶法测定），或血浆白蛋白＜35U/L（溴甲酚绿法），或白/球蛋白比例异常，或丙种球蛋白增高、或血清胆红素（正常值0-19umol/l）长期或反复增高。
3.B超提示慢性肝损伤，且有临床症状的。
4.检测各类型肝炎病毒标志物提示病毒复制（DNA大于103/L或乙肝六项大三阳）并具有传染性。
以上四项具备第四项和前三项中任意两项的可以认定。
（七）肝硬化 
1.具备肝功能损害及门脉高压的症状和体征。
2.B超或CT检查显示肝硬化、脾肿大、门静脉高压及腹水改变。
3.肝功能检查显示白蛋白低于35 U/L、白/球比例倒置或谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）异常；肝功胆碱酯酶低于4300U/L或血清胆红素长期持续不降。
4.血常规检查显示白细胞低于109/L和血小板低于100/L。
以上四项具备任意两项的可以认定
（八）肺结核进展期 
经细菌学、X线及纤维支气管镜或CT等检查显示不同类型活动性肺结核病变：渗出、增生、变质坏死等（不包括纤维化、钙化、结核球）。
（九）系统性红斑狼疮（免检） 
1.免疫学异常改变：LE细胞阳性、抗ds-DNA抗体阳性、抗sm抗体阳性。
2.荧光抗核抗体阳性。
3、血液学异常改变：可见溶血性贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少。
4.肾脏改变，可见蛋白尿或颗粒管型。
5.脱发、光过敏、关节痛。
以上五项具备1项或2项中的一项，且并发3、4、5项中一项的可以认定。
（十）类风湿性关节炎
1.有确诊类风湿性关节炎的病史资料，症状超过6周以上。
2.手部或其它小关节X线检查见骨质疏松和关节狭窄。
3.血清类风湿因子阳性。
以上三项具备第2项，且并发第1、3项其中一项的可以认定。
（十一）慢性再生障碍性贫血（免检）
1.有完整的确诊慢性再生障碍性贫血的病史资料，一年内的血或骨髓检验报告。
2.全血细胞减少。
3.骨髓增生低下或异常增生活跃。
4.网织红细胞减少。
以上四项具备三项的可以认定。
（十二）慢性肾小球肾炎 
1.有完整的慢性肾炎的病史资料。
2.尿常规显示蛋白尿、血尿。
3.临床表现有高血压、水肿。
4.肾功能检查有肾小球滤过率减低、内生肌酐清除率减低。
以上四项具备三项的可以认定。
（十三）肾病综合征
1.有完整的慢性肾炎的病史资料。
2.尿常规显示大量蛋白尿（＋＋＋）或尿蛋白＞3.5g/d，且血浆白蛋白低于30g/L。
3.临床表现有水肿、血脂升高。
以上三项同时具备的可以认定。
（十四）慢性肾功不全Ⅱ期
1.有完整的肾脏疾病病史资料。
2.有近三个月肾功能检查报告：肌酐清除率＜50ml/min，血肌酐＞186umol/l，尿素氮＞17.4mmol/l。
以上两项同时具备的可以认定。
（十五）慢性肾功不全Ⅲ、Ⅳ期
1.有完整的肾脏疾病病史资料。
2.有近三个月肾功能检查报告：Ⅲ期GFR≤20ml/min，Scr≥451umol/L，Ⅳ期GFR<10ml/min,Scr>707umol/L。
以上两项同时具备的可以认定。
（十六）组织器官移植术后治疗（免检） 
有完整的组织器官移植的病史资料。
（十七）各种恶性肿瘤（免检） 
有确诊为该病的病史资料，有病理诊断。
（十八）慢性肺源性心脏病（简称肺心病）
1.有明确的慢性肺、气管及胸膜等疾病或肺血管疾病病史资料。
2.心电图显示电轴右偏，重度顺钟向转位，肺性P波，Rv1+Sv5>1.05mv。
3.超声心动图显示右心室流出道内径增大（≥30mm），右心室内径增大，右心室前壁增厚等变化。
4.体征符合肺气肿体征，心音剑突下明显P2>A2。
以上四项具备三项的可以认定。
（十九）风湿性心脏病（未实施换瓣手术，保守治疗） 
1.有风湿性心脏病病史资料。
2.心电图显示二尖瓣狭窄，有二尖瓣P波及右心室肥厚。二尖瓣关闭不全，左房增大、左室肥厚及劳损。主动脉狭窄，左室肥厚及劳损，主动脉关闭不全，左室导联ST-T波变化或左室肥厚及劳损。
3.超声心动图显示二尖瓣狭窄，M型EF斜率减慢，峰消失，呈城垛样图形。二尖瓣关闭不全，二维实时图可见瓣膜关闭不全。主动脉瓣狭窄，主动脉开放幅度减小，瓣叶增厚。主动脉瓣关闭不全，二维实时图主动脉关闭线不能靠拢。
以上三项具备两项的可以认定。
（二十）股骨头坏死（未实施关节置换术） 
1.有髋部外伤史或激素应用史，酗酒、减压性工作史及代谢性疾病史。
2.髋部疼痛，呈持续性或间歇性，髋关节功能障碍，以内旋，外展受限为主。
3.X线检查显示股骨头密度或股骨头塌陷扁平，关节间隙变窄，呈虫蚀样改变。
以上三项同时具备的可以认定。
（二十一）银屑病 
1.有银屑病病史一年以上。
2.皮肤科检查可见典型的银屑病皮损严重，病理符合银屑病改变。
以上两项同时具备的可以认定。
（二十二）躁狂型精神病
以情绪高涨或易激惹为主，并至少具备以下三项的（若仅为易激惹，至少具备以下四项的）可以认定。
1.注意力不集中或随意转移。
2.语量增多。
3.思维奔逸（语速增快，言语迫促）、联想加快或意念飘忽的体验。
4.自我评价过高或夸大。
5.精力充沛，，不感疲乏，活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动。
6.鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）。
7.睡眠需要减少。
8.性欲亢进。
（二十三）抑郁型精神病
以情绪低落为主，并至少具备以下四项的可以认定。
1.兴趣丧失、无愉快感。
2.精力减退或疲乏感。
3.精神运动性迟滞或激越。
4.自我评价过低、自责，或有内疚感。
5.联想困难或自觉思考能力下降。
6.反复出现想死的念头或自杀、自伤行为。
7.睡眠障碍，好医师网，如失眠、早醒，或睡眠过多。
8.食欲降低或体重明显减轻。
9.性欲减退。
（二十四）双向情感型精神病
1.目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出。
2.以前至少有1次发作符合某一型躁狂标准或抑郁标准。
以上两项同时具备的可以认定。
此意见自发布之日起执行。