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立体定向放射治疗对不可切除的肝转移肿瘤的疗效评估

编辑：Sharon    来源：医学参考报
2013年06月13日

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专家简介

张矛

吉林省肿瘤医院放射治疗三科主任，主任医师，吉林大学中日联谊医院硕士研究生导师。

【据《Radiation Oncology》2012年12月报道】题：立体定向放射治疗不可切除的肝转移的Ⅱ 期临床研究结果（作者MartaScorsetti等）

肝脏是多种实体恶性肿瘤常见的转移部位。纵观历史，由于放射治疗很难既达到根除肿瘤所需剂量又不引起放射性肝损伤（RILD），因此放射治疗（RT）在肝脏肿瘤的治疗应用有限。但过去的10～15年立体定向放射治疗（SBRT）在治疗不同转移部位肿瘤实践中积累了丰富的临床经验。意大利Human癌症中心肿瘤放疗科的Marta Scorsetti等对就应用容积调强技术的大剂量立体定向放射治疗（SBRT）进行了研究，对采用75Gy分3次照射连续3天治疗不可切除的实质肿瘤肝转移的可行性和安全性进行总结分析。

该研究为Ⅱ期前瞻性研究，患者纳入标准如下：由于技术上、医学上不能手术或病人拒绝手术的肝转移患者；肿瘤最大直径小于6cm；病灶不超过3个；正常肝体积大于1,000cm3；没有进展的或严重的肝外病变；靶区没有接受过放疗；总胆红素＜3mg/dl,白蛋白＞2.5g/dl，凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）正常，血清天冬氨酸（AST）、丙氨酸（ALT）小于正常值上限的3倍；SBRT治疗前14天内或到第一次评估后没有同步化疗；没有活跃的结缔组织病；KPS评分≥70；18岁以上。

根据Schefter和Kavanagh的研究结果，正常器官剂量限制：正常肝脏，V15Gy＜总肝容积-700cm3；脊髓0.1cm3的剂量＜18 Gy；双肾V15 Gy＜35%；十二指肠、小肠、食道和胃V21Gy＜1%；心脏V30Gy＜1%；如果靶区（PTV）和十二指肠或胃重叠，优先考虑OAR。

所有患者处方剂量为75Gy，分3次照射，单次剂量25Gy，一天一次。由于危险器官（OAR）原因不能实达到根治剂量，部分患者调整了剂量（占全部病灶的18%），其中8%的病灶接受67.5Gy，5%接受60Gy，5%接受52.5Gy。

研究的主要终点为局控率，次要研究终点为放疗相关的毒性及总生存期。放射性肝损伤判定标准根据Lawrence’s标准，包括放射治疗完成4个月内出现亚急性损伤，表现为以黄疸为主的碱性磷酸酶高于正常值上限2倍伴非恶性腹水，或转氨酶高于正常值上限或治疗前5倍。诊断RILD首先应除外进展性肝病。肿瘤进展评分考虑肿瘤属于肝内还是肝外。肝外组是指在肝脏以外或接近射野，肝内组是指疾病进展发生在射野边缘1cm以内或者在中-大剂量区域（大于20%～30%等剂量曲线）。

该研究收治了2010年2月～2011年9月61位患者，含76个病灶，中位随访时间为12个月（2～26个月）。其中，21个患者（34.3%）入组时肝外病变稳定。原发结直肠占47.5%，乳腺癌占18%。78.7%有一个病灶，18%有2个病灶，3.3%有3个病灶。CTV平均剂量的中位剂量为73.2±5.6Gy，PTV为69.6±6.7Gy。CTV中位D98%为71.0±6.2Gy。全肝平均剂量的中位剂量为12.7±5.1Gy，医生在线答疑，接受15Gy剂量照射的平均肝脏体积为1,050±318cm3。

局部病灶控制结果显示放疗有效率（CR+PR+SD）为94.7%（72/76），照射野内发生进展为4例（5.3%）。在野内进展的4个病灶中，2个病灶发生在同一个患者身上，与CTV（V95%，V94%～100%）的剂量不足无关。6、12、22个月的实际局部控制率分别为100%，94%和90、6%。大于3cm与小于等于3cm病灶的亚组分析显示局控率上没有明显统计学差异（P =0.9）。更进一步的亚组分析显示，放疗抗拒肿瘤（包括黑色素瘤、肾癌、胰腺和胆管腺癌）与其他肿瘤相比，局控率无统计学差异（P =0.2）。

生存统计显示41例患者（67.2%）出现疾病进展。33例肝外病变进展患者中，19例（58%）在进行SBRT治疗时仅有肝内转移灶，14例（42%）已经存在其他部位转移。在后者中，13例患者是在12个月内出现进展（其中4个同时出现肝内病变进展）。在进行数据分析时，已有16例患者死亡（16/61,2.62%），其中13例（81%）死因与肿瘤相关，3例（19%）无关。中位总生存期为19个月（95%CI 16.3～21.7个月）。12个月和18个月的实际生存率为83.5%（29例患者存在风险）和65%（10个患者存在风险）。单变量及多变量分析结果证明原发肿瘤部位或以往系统治疗累计数均与生存期无关。而且预后差的原发肿瘤与预后好的原发肿瘤（如乳腺、结直肠癌）相比生存期无显著差异（P =0.09）。

毒性反应方面，，所有患者急性毒性反应少，26%的患者出现2级的暂时性转氨酶升高。在所有病例中，升高的指标在SBRT结束后3个月内都恢复正常。没有放射性肝损伤发生。治疗后65%轻度乏力（≤2级）。没有上报的重度晚期毒性反应。一例患者表现出3级晚期毒性（慢性胸壁疼痛），在治疗后1 年内消退。

该研究认为应用SBRT治疗不可切除的肝转移癌可以获得较好的局部控制率和较低的治疗相关毒性，是一种有效、安全和非创伤性的治疗选择。（吉林省肿瘤医院 张矛 报道）

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