1临床资料

1。1一般资料

本组42例，好医师网，其中男23例，女19例，年龄31～81岁。首次手术后复发时间：6个月内6例，7～12个月15例，13～24个月16例，24个月以后5例。复发部位：吻合口7例，吻合口上方盆腔9例，吻合口下方骶前14例，吻合口下方盆腔侧壁及前方12例。Dukes分期A期50例中复发3例（6。0%），B期87例中复发10例（11。5%），C期123例中复发29例（23。6%）；分化型腺癌243例中复发33例（13。6%），黏液腺癌17例中复发9例（52。9%）；手工吻合术157例中复发35例（22。3%），结肠拖下式术85例中复发6例（7。1%）；用吻合器18例中复发1例（5。6%）。1986年至2002年使用传统直肠癌前切除204例局部复发39例，2003年至2005年行全直肠系膜切除术56例，局部复发3例。

1。2再手术后结果

第2次手术，结肠拖下式手术3例，Miles手术12例，造口2例。造口2例均于术后6个月内死亡；拖下式3例中2例于术后2年内死亡，1例存活3年；Miles手术12例中7例2年内死亡，2例存活3年，3例存活5年以上（其中1例存活8年现健在）。

2讨论

2。1直肠癌前切除术后复发原因

（1）病理分期、组织分化因素：病理分期晚、组织分化差的低分化腺癌及黏液腺癌，具有很强的间质及四周浸润能力，易造成淋巴结转移且壁内逆向浸润距离相对较远。本组Dukes分期中A期局部复发率6%，B期局部复发率11。5%，C期局部复发率为23。6%，分化型腺癌局部复发率13。6%，黏液腺癌局部复发率52。9%，说明病期越晚、组织分化越差，越轻易造成术后局部复发。（2）手术因素：直肠癌在系膜中的播散方式有淋巴结转移、淋巴管浸润、静脉浸润、神经四周浸润和系膜种植。由于人们对术后生活质量要求提高，部分病人强烈要求保肛，而手术医师有时忽视了根治彻底性这一重要原则，为保留肛门行Dixon手术，恐怕吻合困难，致使肿瘤下缘肠管长度及其四周组织切除范围不够，造成术后局部复发。本组直肠前切除手工吻合局部复发率22。3%。从1993年始本院行直肠癌切除结肠拖下式，使部分Dixon手术改为拖下式手术，使肿瘤下段肠管及直肠系膜切除更多，其彻底性优于Dixon手术，局部复发率降至7。1%。2003年以后本院使用全直肠系膜切除术，遵循直视下锐性在骶前筋膜的脏层与壁层之间游离直肠，保持两层筋膜的完整性，肿瘤远端系膜的切除＞5cm［１］，术后局部复发率为5。4%，明显低于不行全直肠系膜切除传统骶前切除术的复发率19。1%。手术中是否注重无瘤操作与直肠癌术后局部复发密切相关，部分直肠癌局部复发，是由于手术中脱落的癌细胞种植复发。近10年来，作者注重进腹后即用纱布包扎隔离肿瘤，在肿瘤两端用纱条结扎肠管，向肠腔内注入氟脲嘧啶（5－Fu），关腹前反复用蒸馏水冲洗腹腔，更换手套，并向腹腔内注入氟脉脲嘧啶液［２］措施，对降低局部复发也起一定作用。郁宝铭等［２］认为，黏液腺癌与分化型腺癌同法切除，前者易复发。本组复发率为52。9%。有研究报道［３］，直肠内肛侧浸润平均达2～3cm，非凡类型可达4。4cm。故作者主张肿瘤下切缘应达5cm。保肛应持慎重态度。

2。2复发的监测

术后定期随访及严密监测可早期发现肿瘤复发，以提高手术切除率及生存率。直肠癌前切除术后局部复发高峰在术后2年（本组占88。1%）。因此2年内随访时间应为3个月一次，好医师网，每次随访应常规作肛门指诊。本组3例在肛门指诊时触及骶前肿块，另1例触及吻合口结节，此4例病人均无临床症状，均再行Miles手术。肛门指诊是早期发现直肠癌术后局部复发简便而有效诊断方法。大便带血常是吻合口复发的早期临床症状，而明显大便形态改变、脓血便、肛门下坠感、腰骶部酸痛等症状，常是复发的较晚症状。CEA降而复升常提示肿瘤复发，但CEA正常并不能排除肿瘤复发。B超、CT、MRI检查有助于诊断，能提供复发灶的大小、范围及向四周浸润情况及了解有无远处转移，是术前判定能否手术切除肿瘤的依据。

2。3复发后再手术

直肠癌局部复发并不意味着全身扩散和失去根治手术的机会。通过各种检查对局部复发病灶的大小、类型和肿瘤浸润范围等因素综合分析，以决定能否再手术以及选择何种手术。本组病例再手术切除率为35。7%，2例为术中无法切除病灶改为造口。再手术切除后5年生存率为20%。但术后局部复发再次手术仍应慎重，再次手术应行腹会阴联合切除术或合并盆腔脏器切除，必要时加尾骨切除。要提高直肠癌生存期，首次手术必须按根治原则进行，首次手术方式的正确选择对预防术后局部复发尤为重要，而要提高再次手术切除率及生存率，关键在于对复发的早期诊断。

参考文献1董新舒，李志高。从术后局部复发形式探讨低位直肠癌保肛手术的适应证。中国实用外科杂志，2005，25（3）：131。2郁宝铭，李东华。双吻合器低位前切除治疗低位直肠癌。现代手术学杂志，1997，2（2）：417。3庄潮平，陈维荣。青年直肠癌51例临床分析。中国肛肠病杂志，2004，24（4）：19。