作者：中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科 尚云晓 冯雍

支气管哮喘（简称哮喘）是小儿常见慢性肺部疾病，早期确诊及规范化治疗对预后至关重要。全球哮喘防治创议（GINA）委员会自1993年成立以来，一直致力于在全球范围内推广哮喘的防治策略。GINA方案1995年首次出版后，不断进行修订和更新，以反映此领域的最新进展，从而保持了指南的先进性和权威性。2014年5月，GINA委员会根据近年来的研究数据等再次对指南进行了修订，相对于之前版本，在哮喘定义、儿童哮喘的诊断、评估、治疗和管理等方面有较多更新，并给出了较多的图表和流程图。本文将对GINA2014版与儿童哮喘相关的更新部分进行解读，以便读者深入理解新版指南的变化，从而有益于对儿童哮喘的防治。

1 哮喘的定义

GINA2014版对哮喘的定义进行了重要更新，将哮喘定义如下，“哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化”。既往指南中强调“哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的慢性气道炎症”，而新版指南则更强调了哮喘是一种“以慢性气道炎症为特征的异质性疾病”。笔者理解将哮喘定义为“异质性”，是提示我们哮喘疾病的复杂性和多样性，是存在个体差异、由多因素共同影响和作用的结果，如遗传因素、环境因素和宿主因素等。新版指南在定义中还尤其强调了“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，并且用于以后哮喘的诊断、评估及管理。

2 哮喘的分型

哮喘在临床表现上和对治疗的反应上都具有一定的异质性，故人们一直致力于探讨哮喘的分型，目的在于更好地治疗和管理哮喘。GINA2012版根据气道炎症，将哮喘分为嗜酸性和非嗜酸性两种表型，但这两种表型在临床实际中难以确定，从而难以起到指导治疗作用。而新版指南则提出，在一些重症哮喘中，表型也许可以指导治疗。推荐了以下几个常用的表型：（1）过敏性哮喘：是最容易识别的哮喘表型，通常开始于儿童期，有个人或家族过敏疾病史，如湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏。这部分患者在治疗前做诱导痰液检查，往往提示嗜酸性气道炎症。这部分患者对吸入糖皮质激素（ICS）治疗反应较好。（2）非过敏性哮喘：是指一些发生在成年人、与过敏无关的哮喘。诱导痰液检查可能有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或只有一些炎症细胞，对ICS治疗反应差。（3）迟发型哮喘：一些成年人，尤其是成年女性，在成年期首次哮喘发作。这部分患者无过敏表现，并且需要高剂量ICS治疗或ICS相对难治。（4）伴有固定气流受限的哮喘：一些长期哮喘患者，发展为固定气流受限，可能与气道重塑有关。（5）伴有肥胖的哮喘：一些肥胖的哮喘患者，有明显呼吸道症状，但几乎没有嗜酸性气道炎症。

3 哮喘的诊断

哮喘的诊断仍是一个难点，GINA2014版将哮喘的诊断根据年龄，分为5岁及以下和6岁及以上两个部分。

3.1 关于6岁及以上儿童哮喘的诊断

对于6岁及以上儿童哮喘的诊断，给出了哮喘初始诊断流程图，笔者认为，该流程图对儿童哮喘的诊断很有帮助。在诊断方面强调了两点，即“可变的呼吸道症状”和“可变的呼气气流受限”，与哮喘定义紧密结合。第一，症状要符合哮喘的症状模式，即可变的呼吸道症状病史，包括随着时间的变化和在强度上的变化。第二，可变的呼气气流受限的确定，主要体现在肺功能指标（FEV1、PEF等）对支气管扩张剂的反应和支气管激发试验上。同时提出了儿童日间PEF变异率＞13%，可作为诊断可变的气流受限的指标之一。支气管激发试验阳性不能确诊哮喘，因其亦可见于过敏性鼻炎、囊性纤维化、BPD等疾病。

3.2 关于5岁及以下儿童哮喘的诊断

5岁以下儿童哮喘的诊断仍然很困难，是儿童哮喘诊断中的难点。新版指南将5岁以下儿童哮喘的诊断与管理单独作为一个章节阐述，是对2009年版［2］首次提出的“5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断与管理”的首次更新，重点强调了儿童哮喘与病毒诱发性喘息的鉴别和诊断，从而制定长期管理方案。喘息是5岁以下儿童最常见的一个呼吸道症状，而且具有一定异质性，且多数与病毒感染有关，所以鉴别病毒感染后喘息与哮喘首次或反复发作仍然很困难。在2009版的基础上，新版指南提出了支持哮喘诊断的症状模式，该症状模式并非同时出现，而是随时间变化，尚需动态观察。对于病毒感染后症状（咳嗽、喘息、沉重的呼吸声）小于10 d，1年发作2～3次，发作间期无症状者，更倾向于病毒诱发性喘息的诊断。而症状大于10 d，1年发作大于3次和（或）夜间加重，发作间期运动或大笑后出现症状，且具有特应性体质或家族哮喘史者，更倾向于哮喘的诊断。在此症状模式的基础上，根据对抗哮喘治疗的反应，可进一步明确诊断。以往的指南中对5岁以下儿童肺功能检查描述较少，新版指南特别说明了对于4～5岁儿童，在有经验技师的指导下可以完成肺功能检测，从而判断气流受限的情况，强调了肺功能检测在儿童哮喘诊断中的重要性。另外对于1～5岁儿童在可行潮气呼吸下的呼出气一氧化氮（FeNO）检测，并有研究表明有反复喘息和咳嗽症状的学龄前儿童，若上呼吸道感染后FeNO增高持续超过4周，可预测学龄期哮喘。

3.3 关于鉴别诊断

鉴别诊断上将年龄段再次细化，分为0～5岁、6～11岁、12岁及以上。对于0～5岁儿童哮喘的鉴别诊断，未再提及慢性鼻窦炎（将其归因于并存疾病中），而明确提出气管软化和血管环，主要因其发病率呈上升趋势，故临床中需要特殊注意，必要时可完善相关检查，加以鉴别。6～11岁儿童哮喘的鉴别诊断首次单独提出，包括慢性上气道咳嗽综合征、异物吸入、支气管扩张、原发性纤毛不动障碍、先天性心脏病、支气管肺发育不良和囊性纤维化。

4 哮喘评估

4.1 关于哮喘控制评估

与以往不同的是，GINA2014版将哮喘评估单独作为一章进行详细描述，认为哮喘评估应包括哮喘控制、治疗问题和并存疾病三个方面，重点阐释了哮喘控制的评估。首先对哮喘控制进行了重新定义，认为哮喘控制应包括症状控制和不良预后的未来风险两个主要方面（以前只强调前者）。新版指南强调全面评估哮喘，而不仅仅是关注症状控制，更加重视未来风险的评估，充分体现了不良预后风险评估在哮喘治疗中的重要性。

GINA2014版仍从日间症状、夜间憋醒、缓解药物使用及活动受限四个方面评估哮喘症状控制。不同的是，以往肺功能（FEV1、PEF）是评估6岁及以上儿童哮喘控制水平的一项重要指标，而新版GINA指南不再以肺功能参数来评估哮喘症状控制水平，而是将其纳入到未来风险评估中，认为肺功能（FEV1）是评估未来风险的一个良好指标。笔者认为主要原因在于肺功能与哮喘的症状不完全相符，尤其是儿童，好医师网，在两次急性发作期间，肺功能可能表现为正常。另外虽然部分患者肺功能下降，但是如果在日常生活中不运动，症状也可以得到良好控制。在未来风险评估中，分别就急性加重的风险、发展为固定气流受限的风险和药物副反应的风险三个方面进行了详细列表，以此有助于临床医生判读。对于5岁以下儿童哮喘评估，也分为症状控制评估和不良预后的未来风险评估两个方面。在症状控制评估方面，将日间哮喘症状和缓解药物使用两点由原来的2次/周，均调整为1次/周，更为严格地界定了症状控制。在未来风险评估方面，与6岁及以上儿童不同的是，强调了“恶化”季节来临的风险，主要原因是5岁以下儿童哮喘发作多与病毒感染有关。

4.2 关于哮喘严重程度评估