本人在基层医院从事介入工作十一年，并曾数次到多家三甲医院学习介入，初步有了点经验。看国内诸多介入书籍，讲大方法、方向的多，讲实际操作细节的极少。而我们介入工作是一实际操作性的工作，理论再丰富，再简单的冠脉病变，可能也做不下来。所以，在这里，与大家一起交流介入中的点点滴滴，以期共同促进共同提高！不足之处，欢迎批评指正。

    经桡动脉行冠脉造影，多数习惯股动脉操作的术者用泰尔茂的多功能导管进右冠时多不习惯，不易进入。

    我的经验是：做完左冠造影后，透视下，略后退出左冠口，退出后，略逆时针旋转前送管子至窦底（顺时针旋转，往往再次进入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翘，多已到窦底。（左前斜位——管尖朝向脊柱，窦底多在膈肌上 2-4 cm 处）顺时针旋转（在窦底），至管尖朝向我们时，始轻提管子，多能顺利弹入右冠。

    该多功能导管最远的那个弯曲比普通 JR 上翘，按股动脉常规操作方法，边提边转，很容易管口已在右冠口上面，则很难到位。

    桡动脉造影

    常规选用泥鳅导丝，但全程需 X 线透视，否则易进入小分支，盲送导丝，可能造成血管损伤。优点：桡动脉痉挛率低。

    有医疗单位采用普通绿导丝行桡动脉造影，造影完毕，退导管前，送入绿导丝，用一 20 ml 或 50 ml 注射器在导管末端，边推注盐水，边退导管（保留导丝在升主动脉）。送其他导管时，沿保留着的导丝送入即可。优点：送导丝时不必全程透视，不易进分支血管。导丝支撑力好。缺点：桡动脉痉挛几率偏高。

    冠脉穿孔的处理

    冠脉穿孔是 PCI 一大危急并发症，有时必须带膜支架处理，而国内许多导管室不备带膜支架，患者病情不稳定，术者亦焦急万分。怎么办？

    自制个带膜支架，可能就解决问题（本人与专家交流加上自己设想的方法，可能还有更好的方法，欢迎批评指正）。

    方法（需要两个支架）：

    1. 选好一个能覆盖住穿孔部位的合适支架（stent 1）

    2. 再拿一个同样尺寸的支架（stent 2）

    3. 把 stent 2 用高压泵小压力打起来，把支架撤出

    4. 把支架 2 球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出

    5. 把支架 2 球囊套在 stent 1 上，注意两端对齐

    6. 把 stent 2 套在支架 1 上，小心地把 stent 2 捏在 stent 1 上（先小力气捏，旋转 90 度，再捏剩余部分，然后加大气力捏平，注意支架表面不要有突起）。

    这样组合的带膜支架就制好了，顺导丝，送至病变处释放即可。

    支架大小的选择

    1. 支架直径

    目测选取支架，LAD 所选支架与所估计血管直径比例，可为 1.1:1 ；而 LCX 所选支架与所估计血管直径比例，可为（0.9-1.0）：1。

    2. 支架长度

    目测法：需选好尽可能暴露病变部位且不短缩的造影体位，（如：LADd 病变：正头位；LADp 病变：右肩位或肝位）反复观看以前放过支架的造影，根据已知支架的长度去锻炼你的眼睛。久而久之，你的眼力就很准了。

    球囊测量法：比较准确。选好球囊，到病变部位，扩张前或后，测一下病变长度。对选支架很有帮助。

    导丝测量法：部分导丝前端有长度标示，可做参考。

    造影角度的调整

    展露病变是造影的基本要求，体位角度不佳，可能会遗漏病变。现对蜘蛛位造影角度，做一探讨。常规角度多选 LAO 45 度、加足位 30 度。但病人心脏若垂位或横位，此角度可能就不适合，需要做一调整。

    巧用「吸屏气动作」

    深吸气后屏气动作，可使双肺充气，纵隔变窄，从而使弯曲的血管相对拉直。桡动脉造影时若锁骨下动脉扭曲，惯用此法，以使导丝进入升主动脉。已被大家所熟识。

    另外，升主动脉扭曲，右冠脉开口较高，导管不易到位时，用此动作可使血管暂时拉直，利于导管到位。 若右冠脉弯曲，支架不能通过弯曲血管段时，采用此动作，亦可使血管暂时拉直，利于支架通过。

    急性心肌梗死急症 PCI 时的球囊

    急性闭塞病变急症处理时，导丝已过闭塞段至血管远端，可球囊顺导丝自闭塞处至远端走一下，先不要扩张，造影看一下。若血流好，闭塞处狭窄不重，可撤出球囊，，直接植入支架。因为 AMI 时，球囊扩张相对增加血栓的风险，能不扩张则不扩张。还有一个好处，可以鉴别一下导丝是否在真腔，若球囊前行顺利，则在真腔几不可疑。万一在假腔，球囊不扩张的话，影响也较小。

    血栓负荷重时，撤球囊尤要注意，先前送一点球囊，再缓慢回撤，目的是不要把血栓带回血管近端。曾有不少教训：LADp 闭塞，球囊扩张后，把血栓带到了前三叉，LCX 也闭塞了，弄得手忙脚乱、狼狈不堪。

    重视球囊后扩张

    药物支架时代，尤应注意球囊后扩张问题。后扩张后，支架贴壁更好，血栓形成几率明显降低。老外的 PCI 后血管内超声做的相当普遍，即使肉眼观察支架贴壁已经很好了，而 IVUS 证实支架部分贴壁不良，何况肉眼支架贴壁欠佳的病例呢？

    球囊推荐用非顺应性球囊，长度短一些，在支架内高压打起。由于国内病人的经济情况，许多术者在支架时高压释放，若仍贴壁不良，加高压球囊后扩，也不失为一种策略。曾见过多次日本术者在支架释放时，支架释放压常达 20 atm 以上，超过爆破压。在国内目前医疗环境下，建议不超爆破压为妙。

    冠脉造影的操练

    初学者，早期冠脉造影可能管子老是不到位，左转右转不得法，始终进不了冠脉。操作中应注意几个问题：

    1. 冒烟可否发现冠脉？

    2. 冠脉开口正常吗 ？向前？向后？向上？向下？

    3. 升主动脉直径正常吗？