【摘要】放射治疗很早就有用于治疗胃癌患者的报道，特别是在INT-0116试验结果表明放射治疗联合化疗能够改善肿瘤患者的局控率和长期生存率之后，临床上对存在高危因素的胃癌患者给予放射治疗或联合化疗的治疗越来越多，放射治疗胃癌的作用越来越突显并受到重视。本文就放射治疗在胃癌治疗中的作用做一综述。广西医科大学附属肿瘤医院放疗科梁世雄

【关键词】:胃癌；放射治疗；辅助治疗；放化疗

【中图分类好号】 R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1674-5671（2010）01-doi:10.3969/j-issn.1674-5671.2010.01

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度高，侵袭力强，生存率低。胃癌的治疗一直是以手术切除为主，但是，经过几十年的临床观察发现，即使胃癌患者接受根治性手术治疗，术后仍有较高的局部复发率。据研究资料显示，T3、T4或Tx、N+的患者术后在瘤床、区域淋巴结引流区、残端和吻合口的总复发率高达60%,5年生存率仅25%左右[1]。局部或远处复发是胃癌治疗失败和导致病人死亡的主要原因，因此，对局部病灶和全身系统性治疗尤为重要。

1 放射治疗配合胃癌手术的辅助治疗

放射治疗胃癌已有多年的历史，但是过去由于放射技术的限制或临床治疗方式的不对，放射治疗在胃癌的治疗中并没有显示出明显的优势，从而使放射治疗在胃癌的治疗上停滞不前，一般只用于姑息性的止血、止痛治疗，而未被推荐作为胃癌患者常规的辅助治疗。90年代后由于放射源的发展，放射设备的更新，精确放疗的发展，定位准确性的提高；放射生物学的发展，治疗方法的改进，尤其在联合化学治疗等多种联合治疗方案的开展，使放射治疗在胃癌治疗中的效果越来越被肯定，开展术前、术中及术后放射治疗的综合治疗模式越来越受到重视。

1.1胃癌的术前放射治疗

目前，虽然国内胃癌患者在术前开展放射治疗的病例并不多，但从国外一些医疗机构的治疗经验来看，术前放射治疗理论上有一些优点：首先，手术前的肿瘤组织血供和氧合性较好，对放射治疗较敏感[2]，因此，对于一些局部病变范围较广而失去了手术治疗机会的患者，通过术前放疗或放疗联合化疗以降低肿瘤负荷,从而有可能使其从不能手术变为能够手术。其次,对一些患者术前放射治疗或联合化疗治疗能提高手术R0切除率。有报道证实，如Ajani等[3]治疗41例患者，这些患者先行5-Fu、顺铂和紫杉醇化疗，然后予以45Gy总剂量放疗(1.8Gy/d)，同时以5-Fu化疗每周5次；紫杉醇每周1次同期进行化放疗。结果20﹪和15﹪的患者达到了CR和PR。40例接受手术，所有患者中总R0切除率为78﹪。此外，Okawara等[4]报道对49例患者进行2个周期的化疗（5-Fu+四氢叶酸+顺铂），随后进行45Gy总剂量放疗(1.8Gy/d)，同时以5-Fu化疗每周5次；紫杉醇每周1次，共5周。结果27﹪获得CR，然后进行手术，R0切除率达到77﹪。以上报道都证实了术前放射治疗能够提高手术的R0切除率。由于患者在手术前更容易耐受放疗或放化疗，因此术前放化疗能够更好地接受处方剂量。一项二期试验研究显示，88％患者能完全接受术前放射治疗联合5–氟脲嘧啶化疗的处方剂量[5]，与在TN0116试验中仅68％患者能够完成术后放化疗的疗程相比有明显的优势[6]。

1.2胃癌的术中放射治疗

术中放射治疗主要是针对手术中不能完全切除的姑息性切除或是有癌残留或淋巴结转移和周围浸润的患者，术中放射治疗优点是能在直视的状态下照射肿瘤，使肿瘤靶区得到一个较高剂量照射的同时不影响周围正常组织，能减少放疗的毒性反应，从而改善患者尤其是中晚期胃癌患者的生存期。Abe与Takahashi等[7]随机对27例均为临床Ⅳ期胃癌患者进行术中放射治疗，同时对18例Ⅳ期胃癌患者进行单纯手术治疗。结果显示，5年生存率分别为14.7％ 和 0℅，显然术中放射治疗组有明显的优势。然而，目前临床上单纯进行手术加术中放射治疗的治疗方案并不多，而主要是与术前、术后或术前加术后的多种放化疗联合治疗模式。有文献报道，Weese等[8]对临床Ⅲa期和Ⅳ期的胃癌患者给予新辅助化疗（5–氟脲嘧啶、甲酰四氢叶酸、阿霉素和顺铂等），并在术中对瘤床照射10Gy,术后再加用外照射放疗,结果15例患者中10例获得了无瘤生存,中位生存期为27个月。另外， Skoropad等[9]根据随机研究认为术前联合术中放射治疗的胃癌患者，其术后并发症发生率并不比单纯手术治疗者高，而且胰腺炎的发生率有下降，局部进展胃癌患者的最终结局也得到了改善。一些回顾性研究表明，术中放射治疗联合多种模式的辅助治疗并没有增加手术的并发症，而能提高胃癌患者的局控率，使肿瘤明显消退，甚至长期生存或治愈，值得进一步探索研究。

1.3胃癌的术后放射治疗

早在1970年，Wieland等[10]单独应用放射治疗治疗无法手术切除的胃癌患者，结果表明了胃癌对放射治疗的敏感性。之后的一些研究报告中陆续证明了术后放化疗能消灭残留的肿瘤病灶，提高局控率和延长生存期。其中具有里程碑意义的研究当属Macdonald等[11]的临床Ⅲ期试验（INT0116）,该试验是将556例胃癌高危术后患者随机分为术后同步放化疗、化疗组和单纯手术组，化疗采用5-氟尿嘧啶，连续5天为1个周期;同步放、化疗始于第1周期化疗的第28天,放射治疗的前4天和后3天合并化疗氟尿嘧啶与四氢叶酸, 放射治疗剂量45Gy/25次，每次1.8Gy，每周5次，放射治疗后再行2个周期化疗,化疗方案同放射治疗前。结果术后放化疗、化疗组与单纯手术组的中位生存期分别为36个月和27个月，前者较后者提高了33﹪。2004年INT0116研究更新了资料[12]:中位随访7年 ,不仅证实了术后放化疗的获益,而且也显示了放化疗并没有产生长期毒性反应。近年，Kim等[13]将544例D2根治手术后接受放射治疗、化疗的胃癌患者与同期446例D2根治术后未接受进一步化放疗的患者进行对照研究，结果显示，术后放疗、化疗组和单纯手术组中位生存期及中位无复发生存期分别为95.3个月vs 62.6个月（Ｐ=0.020）；75.6个月vs 52.7个月(Ｐ=0.016)。提示胃癌D2术后接受联合化放疗可以提高生存率和降低复发率,关于术后放射治疗的耐受性，前组的Ⅱ、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期者的5年生存率均高于对照组。从以上面两个大样本的研究可以看出,对进展期的胃癌患者行术后同步放化疗应成为一种常规治疗手段。值得一提的是,2004年美国临床肿瘤学会ASCO会议已提出将中晚期胃癌术后同步化放疗作为标准治的疗方案。