看病贵、看病难早已是黎民百姓的心头之“痛”。越来越多的百姓诉求呼唤:我国现行的医疗体制该为自己“把把脉、治治病”。近日,记者来到江苏省南京、溧阳、宜兴三地,探寻医改率先迈入深水区的江苏,如何啃下“看病难、看病贵”这块硬骨头。

    南京:服务与结报一体化

    “这种‘难’和‘贵’,不仅仅是卫生资源优化配置不合理、基本医疗保险及大病保险保障不足引起的,更有城乡居民得了大病后到城市大医院无序就医等问题形成的看病难,以及在大医院看病后治疗费用不能直接报销,形成借债看病、报销后还钱,有的病人可能因为一时无法筹措到足够的看病钱耽误了病情、甚至不治,由此导致了看病贵。”江苏省卫计委基层卫生处处长姜仑向记者介绍了江苏省城乡居民看病的“难”和“贵”。

    为解决城乡居民到大城市、大医院看病引起的“难”,基本医疗保障报销慢引起的看病“贵”,作为江苏省基本医疗项目的主要经办者,中国人寿江苏省分公司开始想办法、出点子,积极配合当地卫计委推进改革。

    改革的第一步,正是实现服务的一体化。中国人寿江苏省分公司在南京鼓楼医院、东南大学附属中大医院、江苏省肿瘤医院、江苏省儿童医院、南京军区总院及陆军81医院等6家三甲医院设立新农合驻院服务点,派驻健康管理师专门为参合居民提供转诊、预约挂号、协助办理住院、诊疗过程沟通、出院信息反馈、政策咨询、住院期间信息核查及协助费用补偿结报等服务。

    在南京鼓楼医院的外科病房外,家住浦口区永宁镇的孔令山对记者说:“我把所有材料都给了她,其余我都不用操心。”这个“她”,指的就是中国人寿在鼓楼医院的新农合驻院服务专员刘蓉。刘蓉告诉记者,她退休前是CT室的一名护士,目前被中国人寿聘为新农合驻院服务专员。对医院极其熟悉,是刘蓉的优势,孔令山带着患有胃癌的父亲来到鼓楼医院时被告知需要至少一周才能入住,但在刘蓉的帮助下,病人两天就住进了医院。由于转诊顺畅,孔令山父亲从确诊到手术,仅用了三天时间。

    改革的第二步,是实现结报一体化。中国人寿江苏省分公司配合当地卫计委大力推进新农合参保患者县转市、转省就医,出院时实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助一站式同步结算,患者出院时仅需支付个人自担部分。目前,已陆续实现南京浦口、连云港市三县三区及盐城、淮安部分县区的异地结算。

    据记者了解,孔令山父亲的治疗费用大概在6万元~7万元,由于实现了异地结算,最终出院他实际只需支付2万元即可,大大缓解了经济压力。

    溧阳:保险成为必备品

    据中国人寿江苏省分公司副总经理俞德本介绍,目前公司已经形成“基本医疗经办+大病保险承办+商业补充保险+健康管理服务”四位一体模式,这一模式在溧阳市同样奏效。

    记者采访获悉,中国人寿溧阳支公司自2004年起经办新农合,2007年起经办城乡居民基本医疗,两项基本医疗保障于2013年合并统一为溧阳市城乡居民合作医疗保险,2014年起承担城乡居民合作医疗大病保险项目。

    自新农合走入溧阳,十余年的保险保障使56万当地民众深深感受到有份保险的好处。在当地人心中,保险已经成为生活的必备品。记者在采访期间,正赶上2016年城乡居民医保个人缴费,尽管大多数参保人并不知道各级政府替每位参保人承担了费用,但却清楚知道什么时间缴费、上哪里缴费、最近几年交了多少钱。

    在溧阳市丽景家具城的一家木门店里,44岁的老板王国兵对记者说:“新农合好啊!”今年2月,王国兵因为胃出血在溧阳市人民医院就诊并被诊断为胃癌,手术治疗、术后化疗总计费用高达15.64万元。“开始很烦,谁赚钱都不容易,上哪借钱?”王国兵向记者讲述了刚开始得病时的困难,不过,经城乡居民合作医保补偿9.05万元、大病保险再补偿1.22万元后,王国兵在出院时最终支付了5.37万元。

    结果,王国兵的意外之喜不仅仅是基本医疗累计补偿的10.27万元,2008年10月,在中国人寿购买的重大疾病商业保险又为他补偿了10万元。据记者了解,从提交材料到拿到赔款,王国兵仅用了两天时间,他一个劲对记者说:“这份保险买少了。”

    通过12年的工作开展,当地百姓逐步接受了保险理念,为保险市场的开拓奠定了基础。在与当地政府合作期间,中国人寿溧阳支公司积极开展其他补充保险,如失地农民保险、独生子女幸福家庭保险、农民小额保险、老年人意外保险等,以小价钱为当地百姓提供了更丰富的保障。

    宜兴:维护基金安全11年

    自2004年起经办宜兴市新农合以来,中国人寿宜兴支公司经办该业务已有11年,该公司总经理陈波向记者感叹道:“这11年是中国人寿配合政府有关部门为宜兴市民提供居民医保服务的11年,也是配合政府有关部门不断加强医保监管、维护基金安全的11年。”

    仅以外伤案件为例,按照城乡居民合作医疗保险规定,机动车交通事故应当由第三人所支付的住院医疗费用;因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、违反法律法规所发生的医疗费用,不在补偿范围之内。但事实上,这些看似不寻常的费用,数量巨大,成为啃食基金安全的一大蛀虫。原本不属于医保住院结报补偿范围的外伤,被隐藏真相后进入医保结报的申请流程,件数越来越多,造假的水平也越来越高。

    对此,中国人寿宜兴支公司在2008年双管齐下,治理不符合规定的外伤案件。一方面,从源头把关,充分发挥该公司在定点医院设置驻院代表的作用,了解事故原因,对不符合结报范围的外伤赔案实时拒赔。另一方面,成立外伤调查团队,了解事故真相,做好调查取证工作。虽然仅有3名专管员,但却挽回了巨大的经济损失。

    仅2014年,在共计发生的5527件外伤案件中,外伤调查2781件,不予结报366件,涉及金额729.5万元;驻院代表查处不合理赔案506件,涉及金额479万元;两项合计不予结报872件,涉及医疗费用总金额达1208.5万元。若按当年得益率50%计算,节约医保基金604.25万元。有效防范了非补偿范围内城乡居民医保基金的不合理支出,保障了医保基金的使用效率,维护了医保基金的运行安全。 (制图:张乐)