曹钟强　　华东医院麻醉科副主任

蒋立冬 黄松 绘图

　　众所周知，任何一台手术，最最重要的不是手术快耗时短，也不是术中没有疼痛，更不是切口小，仅仅缝了几针，或者是皮内缝合，不需要拆线，而是保证病人在手术台上生命安全。

　　如何保障病人在手术台上生命体征稳定？那就必须做到仔细观察，早发现，早治疗。仔细观察包括在术中监测病人血压、心电图和血氧饱和度等。其中，血氧饱和度是非常敏感、特别重要的指标，它可以及时反映病人在手术台上是否缺氧，提醒医务人员及时采取救护措施。如果在手术台上发现病人血氧饱和度原因不明地持续下跌，那真的会让所有在场医务人员焦虑。我曾经就碰上这么一例，让我胆战心惊。

　　那天的手术是喉癌根治术，患者进入手术室后，我给他开放静脉，测量血压、血氧饱和度以及心电图，一切均在正常范围之内。因为他患的是喉癌，不能以通常的先麻醉诱导，再气管插管，医生在线答疑，等患者在全麻掌控之中再开始手术，这样做容易在气管插管的过程中把咽喉表面的肿瘤组织带入气道内部，增加转移几率。此外，如果气管导管在插入的过程中，一旦插破肿瘤组织，导致大出血，那后果更不堪设想。经过术前反复权衡，决定先在患者肿瘤下方进行气管切开，再从气管切口处插入气管导管，然后，迅速全麻诱导，让患者进入全麻状态。术前设计是合理的，可操作起来并不易。

　　要知道，这时候的气管切开是在局麻下进行的，尽管我在旁边给患者辅助一些静脉镇痛，但患者依然感到疼痛，尤其是当把气管导管从患者气管切口处插入时，患者非常难受。接下来的问题又摆在面前，原本从口腔插入，导管插入深度容易估计，导管稳定容易固定。现在，就不同了，导管插入深度不易固定。因此，尽管手术开始时，医生在线答疑，病人一切生命体征还算稳定，但不久就发现病人血氧饱和度开始渐渐下跌，从100％跌至97％，这立刻引起我高度警惕，是不是哪里发生漏气？我马上沿着供氧气道一个一个环节寻找原因，结果一切正常，但此时的血氧饱和度已跌至96%。这究竟是什么原因啊？我立刻俯身去查找病人手指的指脉仪，看看是否脱落，或者移位？当我重新给病人接上指脉仪后，血氧饱和度回到了99%，当我刚缓了一口气，病人血氧饱和度就迅速下降至95%，这时候，我判断肯定存在问题，我不立刻排除它，时间长了会给手术安全带来隐患。

　　可怎么在最短的时间内查找出安全隐患呢？这时候，病人的血氧饱和度已经跌至94%了，我在提高患者供氧浓度和潮气量的同时，确定一个安全底线：如果血氧饱和度继续跌，跌至90%左右，为了确保病人生命在手术台上绝对安全，无论手术进展到如何阶段，不论主刀医生是哪个级别，我都将让他们立刻中止手术，重新调整气管导管，甚至重新气管插管。当我提高好供氧浓度和潮气量后，血氧饱和度一度回升至97%，此后继续回跌，持续下跌至93%，92%。此刻，我发现患者气道压力已从原来的16升至23，这时候，我确定问题肯定出在气道上！我马上提示台上立刻暂停手术，让我重新处理气管导管。在手术医师的帮助下，气管导管被稍稍外移，血氧饱和度片刻就回升至100%。原来是气管导管固定不稳定，渐渐移到一侧气道，造成单肺通气，血氧饱和度下跌之谜随之破解，手术安全隐患得以解除。

录入编辑：李琪